目的:探讨自体脂肪颗粒移植矫正上睑凹陷的临床应用和治疗体会。
方法:采用注射器法抽取臀上部位或大腿内侧部位脂肪颗粒,经清洗、离心、纯化后移植于上睑凹陷区。
结果:25 例患者随访3——12 个月,21例一次性注射,效果满意;4 例半年后行二次注射,补注后效果满意,未见1 例并发症。
结论:自体脂肪因其来源丰富,创伤小,无排斥等优点,是治疗上睑凹陷的一种理想且可靠方法。
关键字
自体脂肪;上睑凹陷;移植
随着20 世纪80 年代脂肪抽吸技术的出现及之后脂肪颗粒活化因子和药物的不断发现,自体脂肪颗粒移植逐渐成为面部软组织凹陷、半面部萎缩等的首选治疗方法。由于随着人们生活水平提高和社会交往增多,以及生活态度和求美观念的转变等原因。越来越多的求美者希望通过手术改善上睑、颞部等正面部凹陷,从而改善容貌缺陷。笔者自2011 年6 月——2014 年5 月采用自体脂肪颗粒填充矫正上睑凹陷患者25 例(47 眼),均获得满意效果。术后随访3——12 个月,效果良好,现总结如下。
资料和方法
1.1 一般资料
本组共25 例(47 眼),均为存在不同程度上睑凹陷的患者。其中女23 例(占92.00%),男2 例(占8.00%),年龄26——50 岁,平均38 岁。其中22 例为先天性缺少眶脂或随着年龄增长眶隔脂肪自我吸收所致;3 例为因手术、外伤等原因丧失眶脂,主要为重睑术中脂肪去除过多所致。自体脂肪填充量每侧1.0——2.4ml,平均1.8ml。
1.2 手术方法
1.2.1 脂肪颗粒的采集方法:本组所需脂肪颗粒均采自单侧臀上部或大腿内侧,手术简单易行,术前根据各部位脂肪堆积情况,精确选取脂肪颗粒抽取区域,以手术画线笔标志术区后碘酊固定画线。术区常规碘伏消毒、铺巾。采取肿胀技术,按照0.9%生理盐水500ml+2%利多卡因15ml+0.1%肾上腺素0.5ml 比例配置肿胀麻醉液。于供区行肿胀麻醉,注射肿胀液方法为:注水针紧贴皮下注射,利用静水压自行向深层渗透。
麻醉生效后在肿胀区边缘做一3mm 切口,用2mm 多孔吸脂针接一次性20ml 注射器,抽吸前20ml 注射器内预先吸取3ml0.9%生理盐水,于臀上部脂肪层或大腿内侧脂肪层、负压进行扇形反复抽吸,手置皮肤表面以感觉和掌握抽吸的方向和深度,切忌在一个隧道反复抽吸,防止凹凸不平,抽取量为20——30ml 为宜。
1.2.2 脂肪颗粒的筛选与离心:弃去抽吸出的上层游离脂肪及下层液体,放置于消毒碗中,生理盐水将脂肪颗粒反复漂洗数次,至漂洗液为澄清液体,将其条索状、纤维隔样组织用挑除。采用静置悬浮法,静置3——5min,再去除掉上层游离脂肪和下层液体。将沉淀后的脂肪分别置于5ml 一次性注射器中,四管保持重量,封闭注射器头及针管,对称放置于无菌套管中(保持平衡),进行离心,选择1000rpm×3min,离心后得纯化脂肪备用。
1.2.3 脂肪颗粒的注射:术前取站立位设计,在凹陷处标记并拍照以便术后回访。面部常规碘伏消毒、铺巾。在上睑凹陷外眦外侧处局麻,使用1ml 螺口注射器抽取脂肪颗粒连接21G一次性带刻度注射钝针在局麻针眼处穿刺,找到睑板前间隙,在睑板上方穿刺有明显落空感,即进入眶隔内。
在眶隔术前标志凹陷区,穿刺至标志线内侧端,缓缓注入脂肪颗粒,边注射边退针,多层多点少量均匀注射,必要时皮下也可以少量注射。直至标志线外端,注射略超出标志范围。退针后仔细观察注入脂肪颗粒分布情况,对不均匀,不平整部位用无菌纱布覆盖以拇指局部轻轻按摩加以调整,使其分布均匀。术中可取坐位观察注射情况,进行微调,术毕切口涂抗生素软膏。
结果
本组共25 例(47 眼)。术后随访3——12 个月,每位接受手术的求美者上睑凹陷均有明显改善,21 例一次充填后形态满意,4 例行二次填充后达到正常形态。无1 例发生感染、血肿、脂肪液化等并发症。所有接受注射求美者普遍表示满意,术后基本不影响正常生活和工作。
典型病例
某男,34 岁,因先天性上睑凹陷,于2012 年7月来我院要求矫正上睑凹陷。术中双侧上睑各填充右侧1.5ml,左侧0.5ml 经离心纯化后的自体脂肪颗粒。术前及随访3 个月效果如下图1——2。
图1 术前
图2 术后三个月
讨论
4.1 上睑凹陷的原因,分类及不良影响
从正面观上睑凹陷可分为绝对上睑凹陷和相对上睑凹陷及混合型上睑凹陷。绝对上睑凹陷主要由于外在因素造成,一般表现为先天性上睑凹陷,即幼年就存在上睑凹陷,自青春期生长发育以来无明显改善。可能因遗传或上睑发育不全等原因造成,另一种现象表现为自小无明显上睑凹陷,自青春期以来上睑形态良好,随着年龄的增长逐渐出现上睑凹陷,这种现象主要因为眶隔脂肪的逐渐萎缩和自我吸收造成。部分绝对上睑凹陷患者由于外在因素造成,如外伤、手术等丢失、去除眶隔脂肪过多引起。
主要来自上睑手术,尤指重睑手术。这些患者大部分偏瘦。相对上睑凹陷,即本身不存在上睑凹陷,主要因眼球外凸,从视觉上给人上睑凹陷感觉。此类患者主要因为眼科手术,眼部外伤,眼部疾病如甲亢、近视等使眼球向外突出,给人视觉误差,尤以睁眼时明显。混合行上睑凹陷即绝对上睑凹陷与眼球外凸并存。不论何种原因引起的上睑凹陷都会给广大求美者造成过早衰老,疲乏,眼神无力、不自信等精神面貌。
4.2 脂肪颗粒的获取与提纯
笔者认为,自体脂肪填充是目前矫正上睑凹陷的比较好方法之一。从解剖学及目前研究所得,绝大多数学者认为人体腹部、臀部、大腿内侧皮下脂肪可分为两层,即浅层为晕层,脂肪颗粒稀疏、散在,不易抽取;深层为板状层,脂肪致密。其余部位皮下无板状层。因此,以上部位皮下脂肪丰富,采集脂肪较人体其他部位较容易且基本能满足各种脂肪移植手术需求。三者相比较,以大腿内侧板状层脂肪比较好。因为该部位脂肪颗粒小,注射后可以增大与宿主细胞间接触面积,便于营养渗入,血管容易增长,建立良好血运。
经过笔者长期经验认为,在自体脂肪填充上睑凹陷手术实践中,选取臀上部位脂肪较为理想。几乎所有求美者臀上区皮下脂肪为丰富,脂肪层厚。因此,该部位脂肪易于抽取,且抽取出的混合液脂肪纯度高,取脂术区范围小,损伤程度低;所需肿胀麻醉液少(120ml 左右即可);可在小范围区域便可轻易满足所需脂肪量。
由于脂肪所需量相对该部位总体脂肪较少,术后基本不发生凹凸不平,感染,皮肤坏死等并发症。术后即可正常活动,对求美者的生活及工作以及社交活动等几乎无影响。尤其适合上睑等仅需取少量脂肪填充的部位以及身材苗条、上腹部和大腿内侧皮下脂肪量相当少的求美者。
若采取腹部为供区,应抽取贴近真皮层的脂肪细胞。一般采集自体脂肪用于填充颜面部凹陷等手术,抽脂术区应注射足量的肿胀液,应大于常规“超吸脂肪技术”所规定量较好。肿胀液不加碳酸氢钠,防止脂肪细胞的破坏及皂化。肿胀液注射完毕10——15min 后开始抽吸,以充分发挥肿胀液“水解剖刀”作用,使分离脂肪呈“颗粒”样。处理纯化脂肪颗粒时,比较好采取“静置悬浮法”较妥当,以比较大程度地保护脂肪颗粒免受损伤。
Piascckki 等利用锥虫蓝染色细胞计数方法评价离心、静止沉淀、盐水洗涤对脂肪细胞活化力影响,发现离心后脂肪细胞活性和纯度都较离心前增高。并得出比较好离心率是1000rpm×3min。在脂肪颗粒的提纯过程中,应该尽量去除脂肪混合液中的血性液体、麻醉液、肾上腺素、组织间液,液化脂肪、纤维组织等杂质,尽量提高脂肪颗粒的纯度,从而有效的提高自体脂肪的存活率。
4.3 注射量与注射方法
穿刺点可选取眼睑外侧端距离上睑凹陷标志填充术区边缘处约0.6——25px较好,操作方便。距离术区边缘太近,脂肪容易溢出,尤其轻轻按摩时更甚,这样一方面造成脂肪不必要的浪费;另一方面,增加了脂肪与外界接触,可能提高术后的感染率,减少脂肪的存活率。
距离太远,注射针通过的隧道太长,改变注射方向时相对较困难。一方面使注射层次不易掌控,增加了手术难度;另一方面,增加了术中的损伤程度,延长术后恢复时间。局麻药物不宜过多,约0.1ml 便可。麻醉液过多,术区肿胀明显。一方面使脂肪注射量不容易把握,脂肪注射层次、术区是否平整均不宜掌控,尤其双侧是否对称不易分辨与控制。
穿刺部位只需选取某个点用27G 一次性针头刺出一个针孔,再用21G 一次性带有刻度注射用钝针穿刺进入眶隔内便可用1ml 装有脂肪的注射针注射;无需手术刀切开一个小切口,因小针孔容易闭合,这样有助于术后及时封闭术区与外界联系,减少手术感染率,无需切口缝合,创伤小,术后无疤痕。
应边注射边退针,多层多点少量均匀注射。在注射层次、方式和剂量方面,采取多层次、多隧道的注射方式可以提高脂肪的存活率。自体脂肪移植伴随着一定比例的脂肪吸收、坏死、液化、钙化等问题。导致脂肪存活率不会太高(一般在40%——50%)。所以填充量应该适当过量,一般超过20%——30%为宜。但也不应该盲目超量,以免矫枉过正。然而在实际操作中并不易准确把握这个“度”;如果超量过多,大部分患者术后肿胀时间较长、恢复慢,给其正常工作、生活及心理等造成过多不必要的不良影响。
4.4 重睑术与自体脂肪填充上睑凹陷联合应用
从病理学角度考虑可知:行重睑术后,术区数小时内便可出现正常的急性炎症反应,主要表现为术区的充血、水肿,血浆渗出及白细胞游出。大约3 天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织,毛细血管大约以每日延长0.1——0.6mm 的速度增长。
这样的环境为游离的颗粒脂肪成活提供了丰富的血供。所以重睑术与自体脂肪填充上睑凹陷术同时进行是可行的,且优点颇多。与单纯自体脂肪填充上睑凹陷手术相比,该方法无须在盲视下穿刺,所以注射层次、注射区域容易把握,脂肪的注射量易于调控。注射区域空间大,注射针头阻力小,走行方便。有助于脂肪颗粒平铺于上睑术区。操作简便,术后很少出现凹凸不平、分布不均等现象。由于注射脂肪量的可调节性,注射后认真观察,轻轻按摩后,如发现注射量过多,可及时且轻易取出适量脂肪。尤其适合双侧上睑凹陷不对称的求美者。
对求美者而言,可避免分次手术麻烦。笔者认为,对于入院单纯行重睑术的求美者,如存在上睑凹陷,避免增加重睑术的难度及术后出现多重睑等不良影响,从而影响手术效果。建议可同时行自体脂肪填充上睑凹陷术,使求美者上睑外形得到更加明显改善。提高求美者对重睑手术后对眼部改变的期望值。经过笔者长期经验摸索认为,如存在上睑凹陷,需行重睑术且对重睑术后形态要求高的求美者。可先行自体脂肪填充上睑凹陷术,待术后6——12 个月后,上睑恢复正常,再行重睑术,使重睑术前上睑条件更佳,术后可使求美者获得更加满意效果,尤其适合上睑凹陷伴上睑多重皱褶需行重睑术的求美者。
小结
术前良好的设计,术中脂肪的采集、提纯、注射,是自体脂肪填充上睑凹陷的重要环节,与重睑术、上睑皮肤松弛矫正术(重睑切)等手术联合运用,可使求美者对眼睛这对“心灵的窗户”产生更好的美学效果。总之,自体脂肪填充具有脂肪来源丰富、术中操作简便、术后不留瘢痕、并发症少,无排斥等优点,是目前临床上用于上睑凹陷矫正的较理想且可靠方法。